陈汝福, 钟诚锐, 周泉波

中山大学孙逸仙纪念医院

胰腺癌预后极差,其总体5年生存率仅为6%左右,且在过去30年无明显改善。随着我国居民饮食结构的改变,胰腺恶性肿瘤发生率呈快速上升趋势,整体形势十分严峻。手术切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式,根治性胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头癌的标准术式。近几年,随着精准医疗及快速康复外科的不断发展,肿瘤的临床治疗更加趋向微创化。由于胰腺解剖位置复杂、胰腺重建手术复杂且手术后存在高风险性,胰腺微创手术相比胃肠手术发展滞后。1993年开展第1例腹腔镜PD(LPD),2003年开展第1例机器人PD。美国癌症中心2014年-2015年数据显示,胰腺癌微创PD(MIPD)仅占总PD的4.4%~14%。

1 MIPD开展的可行性及现状

近年来,随着器械和设备的更新以及技术的进步,3D腹腔镜的发展及达芬奇机器人的应用,MIPD开始被推广应用,并呈现快速发展趋势,然而远未成为壶腹部癌及胰腺癌治疗的标准化术式。目前,我国MIPD主要在大型胰腺中心开展,大多用于良性或低度恶性肿瘤,对根治性治疗胰腺癌的顾虑仍较多。MIPD作为胰腺癌的根治性术式是否可行,需要从手术的安全性、肿瘤根治的彻底性及MIPD的优势等几方面进行评估。

1.1 MIPD的安全性

Adam等统计出美国国家癌症数据库2010年-2011年共行7061例PD,其中MIPD(包括LPD及机器人PD)983例,开腹PD(open PD,OPD)6078例。开展MIPD的独立相关因素为:大型医院为主、并发症更少、更倾向于在神经内分泌肿瘤中实施(P<001)。在胰腺癌患者中,MIPD vs OPD在淋巴结清扫数目、切缘阳性率、住院时间和再入院率方面无差异,但30 d内病死率MIPD患者更高(P=0.002),这与该研究中92%为低容量医院、2年内MIPD数量≤10例有关。Adam等认为,手术量是开展MIPD的重要指标,随着医院微创手术量的增加,MIPD与OPD的差异逐渐减少,到60例/年时,基本无显著差异。 de Rooij等分析了19项对照研究显示,在手术经验丰富、手术例数多的高通量胰腺外科中心,MIPD在围手术期的总并发症发生率及手术相关病死率与开腹相较均无统计学差异,但几乎所有评价者均推荐在LPD病例多的高通量胰腺中心开展。笔者团队累计完成LPD手术量超过300例,其中胰腺癌根治性LPD术约60例,已经具备丰富的LPD操作经验和高超的手术技巧,本中心数据也表明,胰腺癌根治性LPD的安全性与开腹手术相当,但根治性LPD术后胃瘫发生率<10%,远远低于OPD(30%),显著降低了术后住院时间。

1.2 MIPD的肿瘤根治性效果

MIPD能否达到肿瘤的根治性切除是其应用在胰腺癌治疗的前提。胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率。Croome等在2014年《外科学年鉴》中回顾性分析了梅奥肿瘤中心2008年-2013年的PD患者,共收集了214例OPD与108例LPD进行比较,2组患者在淋巴结清扫率、淋巴结阳性转移率、R0切除率及术后总体生存率均无统计学差异,但OPD组患者的局部复发率高于LPD组(27% vs 15%,P<0.05)。美国国家癌症中心收集了2010年-2013年的PD数据,其中7385 例(90%)接受 OPD,828 例(10%)接受LPD,研究结果表明,LPD、OPD组的中位生存时间分别为20.7个月和20.9个月,无统计学差异(P=0.68),在胰腺外科中心、单中心完成的LPD例数较多、多学科综合治疗等均能够提高患者的术后生存时间;而患者年龄大、手术阳性切缘、肿瘤TNM分期晚则往往提示预后较差。此外,2016年-2018年多篇Meta分析以及系统评价结果均表明,LPD在手术R0切除率、淋巴结清扫个数及预后等方面等于甚至优于OPD,但MIPD能够缩短患者术后住院时间,加快术后康复,使患者可以更早地接受放化疗等综合治疗,以获得更好的治疗效果。

1.3 MIPD的优势

近期Meta分析均显示MIPD相较于OPD能够提高R0切除、减少术中出血量、缩短住院时间及减少术后胃动力障碍发生率,在淋巴结检出率、并发症发生率、术后胰瘘等方面与OPD相当。Nassour等认为,剔除中转开腹的MIPD,其手术部位感染率及围手术期输血率更低。上述结论提示,MIPD在加快胰腺癌患者术后康复,提升治疗效果方面是非常有益的。此外,MIPD在淋巴结清扫及重建方面也具有一定优势,3D腹腔镜或机器人高清影像系统均可以为术者提供10~15倍高分辨率3D图像,赋予术野真实的深度感,便于术中找准解剖层次;用于完成术中操作的工作臂灵活稳定,远超人类极限,便于进行分离、缝合、打结等精细操作,特别在重建手术中具有明显优势,能够显著提高手术的精度和安全性。

究竟哪种微创手术方式更适合胰腺癌的治疗?Ricci等采用网络Meta分析方法比较LPD、机器人PD及开腹PD手术的优缺点,结果显示,综合比较术后病死率、术中手术复杂性、术后并发症发生率及肿瘤学结果等多种因素,认为机器人PD是胰腺癌的最佳术式,而全LPD可能是最差的选择。达芬奇机器人微创手术在减少术后胃排空延迟、缩短住院时间、淋巴结清扫彻底性及减少术后并发症方面优于全LPD(TLPD)。然而,目前尚缺乏LPD、全机器人PD及OPD的前瞻性随机对照研究,在病例选择上存在较大差异,上述结论尚存在较大不确定性。现阶段,我国机器人设备费用昂贵,机器人手术费用高,限制了更多患者体验机器人外科带来的技术革新优势,也制约了我国机器人外科的发展。

2 MIPD根治性手术的难点与技巧

2.1 手术入路的选择

2.1.1 标准Kocher入路

从Kocher切口游离胰头及十二指肠,打开Kocher后向左逐步分离十二指肠第二段和第三段及胰头部前侧,沿胰头下方或钩突处游离肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)达门静脉前方;再从肝十二指肠韧带往下显露并离断胃右动脉及胃十二指肠动脉,一旦离断胃十二指肠动脉,门静脉即可在胰颈上方显露,在门静脉前侧断离胰头与胰体尾后,依次断离远端胃,胆囊、肝总管,空肠起始部,移除标本。此入路适用于大部分壶腹周围肿瘤。

2.1.2 动脉先行入路

2003年,Pessaux等首次提出动脉先行入路,该术式首先探查SMA是否存在肿瘤侵犯,并将这一点视为能否行胰十二指肠切除术的首要判断点。该术式是打开Kocher切口后,优先游离胰头后方的SMA,并对SMA周围的淋巴结、周围软组织及神经,同时可以识别是否存在有变异的肝右动脉,从而减少术中出血的可能性。目前,已报道有5种动脉优先入路的手术方式:后入路、前入路、左后侧入路、上入路及下入路,上述入路的共同出发点均为首先探查SMA。该术式对比传统Kocher入路有以下优势:(1)可以首先探查是否存在侵犯动脉来决定能否行胰腺肿瘤的切除,避免盲目行扩大切除术;(2)可以提高对变异的肝右动脉的辨别;(3)对SMA周围进行骨骼化清扫,提高R0切除率;(4)减少术中出血量。

2.1.3 钩突入路

Hackert等首先报道了钩突入路的胰十二指肠切除术,该术式打开胃结肠韧带后仔细分离肠系膜根部周围组织,经Treitz韧带分离胰头后侧,再断离近端空肠,向右侧牵拉空肠后,暴露钩突及SMV,此举可以准确判断肿物是否侵犯SMV,以及血管与肿物之间的黏连关系,从而在对钩突的处理选择上可选择分离血管与肿物或是联合血管的整块切除。该入路优点是可充分暴露SMV及钩突,在充分暴露术野情况下可减少术中出血可能性,可在直视下判断SMV是否侵犯,并制订对SMV最佳的处理方式。

对LPD入路的选择,在术前应充分评估胰腺癌向周围组织及血管的侵犯情况,术前影像学无法准确判断肠系膜上动脉侵犯的患者,在手术前应慎重选择手术入路,在尽可能避免术中发生血管破裂情况导致难以止血而中转开腹的情况下,保证R0切除率。

2.2 MIPD 消化道重建方式的选择性

MIPD消化道重建过程中残余胰腺与空肠和胃的常见吻合方式包括胰空肠吻合术(PJ吻合)和胰胃吻合术(PG吻合),其中PJ吻合包括胰管对空肠黏膜的吻合或胰腺空肠套入式端-端(侧)吻合。有学者相继提出“捆绑式”PJ吻合方法、植入式吻合方法以及各类创新的PJ吻合方法。目前,外科医师大多倾向于采用PJ吻合,特别是胰腺腺管对空肠黏膜(duct-to-mucosa)的吻合方式,因其操作简便,安全系数较高,同时该吻合方式不受残余胰腺的大小、软硬的限制,不受胰管大小限制。

目前,许多学者将消化道重建与术后胰瘘发生率进行相关关系分析。Yang等对1408例PD患者的临床资料进行Meta分析,总结出以下结论:(1)PG 与PJ吻合在胰瘘、胆瘘、二次手术率、术后住院时间无明显差异;(2)捆绑式PJ较套入式PJ在胰瘘发生率方面明显下降;(3)胰管对空肠黏膜的吻合PJ与传统套入式PJ在胰瘘发生率、术后并发症发生率、病死率、二次手术率方面无明显差异。Guerrini等对1211例行PD的患者进行Meta分析,结果显示,PG吻合较PJ吻合可以减少胰瘘、腹腔脓肿发生率,缩短住院时间;胰腺-空肠黏膜吻合对于软胰腺的胰瘘发生率高于端侧吻合发生率,但是在硬胰腺中的发生率无明显差异。Cheng等对1629例行PD手术的患者进行Meta分析,对比PG与PJ在术后胰瘘发生率,结果显示,PJ与PG在术后胰瘘的并发症方面无明显差异。笔者认为,无论PG还是PJ吻合,应结合术者的操作习惯及技术水平来选择,同时需要将胰腺的软硬程度、胰管的粗细程度加入考虑范围,从而选择最利于患者的吻合方式,减少术后相关并发症,提升患者术后生活质量。